El error humano en la ocurrencia de accidentes

Las investigaciones de accidentes siempre suelen apuntar inicialmente a que las causas inmediatas fueron producto de algo que alguien hizo o dejo de hacer, siempre se piensa en la participación “responsable” de las personas involucradas. Existen estadísticas que señalan que entre el 80 y 95 % de los accidentes son causados por prácticas inseguras o subestándar, lo que a su vez se traduce en “error humano”

Como la mayoría de los accidentes y las pérdidas inevitablemente involucran los resultados de las acciones humanas, es razonable asumir que el error humano es un factor en cada accidente y pérdida. No obstante, actualmente existen métodos y técnicas que permiten cuantificar el “error humano” y clasificarlo, todo esto con el objeto de entender mejor la ocurrencia del mismo.

Por otro lado, existen otras corrientes como la introducida por el doctor Edward Deming, el mentor en calidad y productividad de los japoneses, quien planteó la teoría del error humano como un mito, clasificándolo como un componente de la multicausalidad de los accidentes: no es el error solo, son muchas las causas y las personas que intervienen en un accidente, y por lo tanto la gerencia debe mantener sus esfuerzos en la prevención de los accidentes, basada en análisis de riesgos de trabajo y la aplicación de las recomendaciones surgidas de la investigación de los accidentes.

Sin embargo, si bien es cierto que la mayoría de los accidentes son multicausales, también es cierto que el factor personal tiene un peso importante en la ocurrencia de los mismos. Todos los sistemas de gerenciamiento del riesgo deben estar enfocados en la prevención y deben contemplar desde el diseño seguro, hasta los análisis de riesgo y el planteamiento de medidas que ayuden a controlarlo, pero son las personas las que permanentemente están expuestas al riesgo y las que en un momento determinado deben seguir procedimientos establecidos, las empresas deben enfocarse en que las personas que laboran estén conscientes del riesgo al que están expuestos y desarrollarles las competencias para el trabajo que realice. En otras palabras, no solo basta con tener los mejores sistemas, equipos, procesos y herramientas, es necesario capacitar al personal para que todo funcione de manera engranada y se logre la prevención de accidentes.

Aplicacion de la Filosofia del Diseño Seguro.

La filosofía del diseño seguro es una metodología que debe aplicarse en la conceptualización de los proyectos con el objeto de tener instalaciones más seguras en cualquier industria. Esta permite soportar y argumentar, técnicamente y profesionalmente las propuestas para la toma de decisiones en cualquier etapa del Ciclo de Vida de un Proyecto.

La filosofía del diseño seguro contempla los siguientes elementos:

1.    Diseño de Procesos Inherentemente Seguros.

1.1.    Eliminar/minimizar

1.2.    Sustituir/Evitar

1.3.    Atenuar/Moderar

1.4.    Simplificar

2.    Seguridad Añadida.

2.1.    Protección pasiva.

2.2.    Protección activa

2.3.    Procedimientos

3.    Diseño por Capas de Seguridad.

El diseño por capas incluye: El diseño de los procesos intrínsecamente seguros, control, supervisión, prevención, protección, barreras, respuesta y mitigación. En la figura puede verse cada una de estas capas.

4.    Análisis de Riesgos.

ÀPLICACION PRÁCTICA DE LA FILOSOFIA DEL DISEÑO SEGURO

OBJETIVO

Aplicar la metodología de Filosofía del Diseño Seguro al ejemplo suministrado por el profesor, el cual está referido a la instalación de una central termoeléctrica.

CONSIDERACIONES INICIALES

§  El combustible usado para la planta termoeléctrica es gas metano.

§  El agua dulce de proceso proviene de un pozo cercano. El mismo cuenta con un sistema de bombeo electrosumergible (BES), su suministro eléctrico dependerá del sistema eléctrico nacional.

§  La planta termoeléctrica es asistida.

§  Se tiene un tanque de almacenamiento de agua al inicio del proceso

§  El gas utilizado por la caldera se conecta a través de una línea al gasoducto, la línea cuenta con todos sus sistemas de seguridad, para bloqueo en caso de emergencia.

§  La instalación se encuentra alejada de zonas pobladas y de ecosistemas ambientalmente sensibles.

En la siguiente figura se muestra el esquema de los equipos de la planta termoeléctrica.

FILOSOFIA DEL DISEÑO SEGURO

A continuación se explicara la aplicación de cada uno de los elementos del diseño seguro:

1.    PROCESOS INTRÍNSECAMENTE SEGUROS.

Representa el mayor aval para la reducción significativa de los peligros y los riesgos de la instalación, la oportunidad para su aplicación es en la fase de visualización y conceptualización de proyectos, cuando se hacen los estudios de pre-factibilidad, factibilidad y análisis preliminar de peligro.

En este elemento se tomara en consideración las sustancias que intervienen en el proceso. Según lo descrito en las consideraciones iniciales el combustible que se usara es el gas, y el líquido de trabajo en la caldera es agua dulce. Por lo tanto se tienen las siguientes sustancias interviniendo en el proceso:  

§  El agua es un fluido de trabajo con características favorables, es abundante, no es toxica, es fácil de transportar y químicamente estable; por lo que no requiere de controles adicionales.

§  El gas es el combustible considerado para la operación (consideraciones iniciales), debido a que este es más amigable con el ambiente, genera menos contaminación ambiental, no puedo sustituirlo, ni eliminarlo porque no cuento con otra fuente de energía. El gas utilizado en la caldera se conecta a través de una línea al gasoducto, la línea cuenta con todos sus sistemas de seguridad, para bloqueo en caso de emergencia.

2.    SEGURIDAD AÑADIDA.

Esta es la que se adiciona al proceso para prevenir, proteger y mitigar condiciones que puedan afectar al personal, las instalaciones, al ambiente y a las comunidades vecinas. Son aquellos sistemas, equipos y procedimientos utilizados como sistemas instrumentados de seguridad, sistemas de protección y salvaguarda de los procesos, procedimientos de trabajo y planes de emergencia. Esta se divide en:

2.1.    Protección Pasiva.

Los elementos de protección pasiva no requieren de una señal o elemento activador para su habilitación, es decir siempre están presentes y listos para funcionar.

En el caso de estudio estos elementos serán los siguientes:

§  Aterramiento para todos los equipos eléctricos (bomba electrosumergible, bombas de transferencia a la salida del tanque, sistemas de la caldera, entre otros).

§    Los equipos ubicados cerca de la caldera deben ser a prueba de explosión (Explosión Proof).

§   Se debe usar la separación entre los equipos que facilite el mantenimiento a los mismos, según recomendaciones del fabricante y la normativa legal vigente (Reglamento de condiciones e higiene en el trabajo y normas internacionales aplicables)

§   Debido a que la central termoeléctrica se encontrara ubicada en area abierta, se debe colocar sistemas de pararrayos, con el objeto de prevenir descargas atmosféricas que pudiesen afectar el funcionamiento de los equipos.

§   Colocar aislamiento térmico en la líneas que trasporten vapor de agua y agua caliente, específicamente en aéreas donde pueda haber transito del personal.

2.2.        Protección Activa

Son los sistemas, equipos, dispositivos o estructuras adicionados al proceso o instalación para la prevención de los eventos peligrosos, protección contra las consecuencias de esos eventos peligros y mitigación de los efectos de esas consecuencias, este tipo de protección requiere de una señal para habilitar su funcionamiento.

En el caso estudiado, esto serán los siguientes:

§  Medidor de nivel de fluido en la caldera.

§  Alarma por bajo y alto nivel en la caldera.

§  Sistema de extinción de incendios a base de agua en toda la central.

§  Indicadores y controladores de presión en la caldera.

§  Indicadores de temperatura en la caldera.

§  Indicadores de posicionamiento de válvulas.

§  Medidor de flujo de agua y gas.

§  Válvula de seguridad y alivio, por alta presión en la caldera.

§  Indicador y contador de flujo para el agua y el gas en la caldera.

§  Detector de mezcla de gases inflamables en el área de la caldera.

§  Detector de llama.

2.3.        Procedimientos

Los Procedimientos constituyen el eslabón más débil de la cadena de prevención, protección y mitigación, ya que son muy susceptibles al error humano. Sin embargo, es un elemento delicado y que debe realizarse con detalle.

Para el caso de estudio tenemos los siguientes procedimientos:

§  Procedimientos de mantenimientos preventivos y correctivos de cada unos de los equipos instalados en la central, de acuerdo con las especificaciones de los fabricantes.

§  Procedimiento de trabajo seguro para la operación de la bomba electrosumergible.

§  Procedimiento de trabajo seguro para la operación de la bomba de transferencia ubicada a la salida del tanque.

§  Procedimiento de trabajo seguro para operación de la caldera.

§  Procedimiento de trabajo seguro para la operación de la turbina de generación de la central.

§  Procedimiento de parada segura de cada uno de los equipos de la central.

§  Procedimiento de parada segura de la central termoeléctrica.

§  Procedimiento de emergencia de la central termoeléctrica.

§  Procedimiento de contingencia de la central termoeléctrica.

3.    DISEÑO POR CAPAS DE SEGURIDAD.

El diseño por capas de seguridad propone la utilización de múltiples dispositivos, sistemas, acciones o procedimientos para reducir la frecuencia de ocurrencia de un evento peligroso, la magnitud de sus consecuencias y el impacto de los efectos de esas consecuencias. Cada capa funciona independiente una de otra, de manera tal que cada dispositivo, sistema, elemento o acción, es capaz de interrumpir la cadena o secuencia de fallas que pudieran terminar en un evento peligroso, sus consecuencias o los efectos de esas consecuencias.

3.1.        Diseño de proceso inherentemente seguro.

Es la capa de protección más importante, si disponemos de un Proceso Inherentemente Seguro “Puro” no se requiere la disposición de otras capas de seguridad. Ya esta parte se explico en el primer elemento.

3.2.        Control

Incluye controles básicos, alarmas de proceso y control del operador

3.3.        Supervisión

Alarma critica, supervisión del operador e intervención manual

3.4.        Prevención

Acción automática de sistemas integrados de seguridad y sistemas de cierre de emergencia.

3.5.        Protección

Sistemas de salvaguarda, tales como: detectores de gas, detectores de llama, sistemas de combate de incendio, entre otros.

3.6.        Barreras

Sistema de seguridad como: recubrimiento térmico de tuberías, sistemas de diluvio, entre otros.

3.7.        Respuesta

Plan de emergencia de la planta

3.8.        Mitigación

Plan de contingencia de la comunidad

4.    ANALISIS DE RIESGOS.

Los análisis de riesgos que aplican a la fase de conceptualización del proyecto son el APP y el HAZOP. Estos no serán incluidos debido a que fueron presentados previamente al profesor para su evaluación.

REFERENCIA

Ordóñez, E (2009). No Más Accidentes, Un Secreto en 10 Lecciones, Lección 1 Filosofía del Diseño Seguro. Caracas, Venezuela

Mapa Conceptual Peligro/Riesgos

Riesgo y Peligro, dos Conceptos Diferentes

El Peligro y el Riesgo dos conceptos diferentes.

Dentro del área de seguridad industrial jamás debería pensarse que estos términos son sinónimos. Ambos conceptos están muy relacionados, pero no tienen el mismo significado; aunque equivocadamente algunas personas se refieran a estos términos como si fuesen iguales. El peligro es una situación con potencial de generar daño personal y/o material, es la fuente, y el riesgo es la probabilidad de que el peligro determinado genere un evento no deseado.

El riesgo está relacionado directamente con las acciones realizadas por las personas frente a determinada situación, el peligro es la fuente que por sí sola no podría ocasionar daños. Por ejemplo: si hay agua en el piso, existe el peligro de caída (fuente). Si una persona, pasa cerca de ese peligro tiene el riesgo de accidentarse. Por eso es que peligro es la condición y el riesgo es la posibilidad de tener un accidente por esa condición.

Ambos términos tienen relación directa con el daño que se produzca (en materiales o personas), el peligro porque es el elemento que puede ocasionar el daño y el riesgo depende si se da o no, por lo que tiene determinada probabilidad de ocurrencia. Es decir; el peligro existe sin que necesariamente haya un riesgo, pero el riesgo no existe sin que haya un peligro.

Por lo anteriormente dicho es que se dice que en prevención se trabaja con el fin de reducir los riesgos, pero no se elimina el peligro. La única manera de que se elimine un determinado peligro es eliminando la maquina, herramienta o proceso que lo causa (la fuente). Por ejemplo, el cuchillo usado por un carnicero para cortar la carne. En este caso, el peligro es el cuchillo y el riesgo la probabilidad o posibilidad de que el carnicero se corte. La única manera de eliminar el peligro es eliminando el cuchillo en cuestión, pero al hacerlo no podría cumplirse con el trabajo requerido. Sin embargo se pueden establecer algunos controles, como proporcionar guantes anticorte, para reducir el riesgo.

En seguridad industrial siempre debemos estar claros en la diferencia entre estos dos elementos, ya que esto es de vital importancia en el momento en que se realice la identificacion de riesgos. Si el especialista en seguridad industrial no esta seguro de esta diferencia, mucho menos podra transmitirlo a las personas con las que trabaja.